Il punto di vista di un medico compentente
I medici competenti non avevano ancora finito di “digerire” le
novità piuttosto impegnative contenute nel D.Lgs 81/2008
che sono stati investiti dall’impatto dell’applicazione concreta
dell’Accordo Stato-Regioni sulle tossicodipendenze nei luoghi
di lavoro.
Anche se è indubbia la nobile finalità della legge oggetto del
mio modestissimo commento, i problemi che il medico competente
si trova a dover affrontare sono tutt’altro che semplici;
ma, cercando di non cedere alla facile polemica,mi sforzerò da
Medico del Lavoro di raccontare a chi avrà la pazienza di leggermi
quali siano le difficoltà incontrate e lo stato d’animo che
pervade la Associazione Nazionale Medici d’Azienda (ANMA)
da me rappresentata nella provincia di Bologna. Un
buon medico competente dovrebbe affrontare la “legge” ponendosi
nella condizione di assolvere il suo mandato (garantire
la salute/sicurezza del lavoratore e di terzi) nel massimo rispetto
di tutte le figure coinvolte:
il Datore di lavoro deve essere rassicurato affinché possa svolgere
il suo compito imprenditoriale contando su personale
“integro” affidando la verifica di questi aspetti al suo consulente
di fiducia:il Medico Competente.
Il Lavoratore deve essere esaminato, tutelando la sua privacy,
sebbene si investighi anche sulle sue abitudini di vita extraprofessionali,
facendogli comprendere che quest’occasione è
prima di tutto un modo per promuovere la sua salute e non
una forma surrettizia di iniqua selezione del personale.
I Rappresentanti dei lavoratori possono esercitare un ruolo di
primaria importanza quale raccordo tra le parti, valorizzando
gli aspetti educativi e sociali dell’operazione in tutte le sue fasi,
dalla valutazione alla terapia, dal reinserimento nel lavoro al
monitoraggio interno fino al recupero del collega alla integrale
riabilitazione lavorativa e sociale. Il SERT, chiamato forzosamente
ma doverosamente in partita, deve uscire dall’ambito
squisitamente sanitario (territoriale/ospedaliero) per interfacciarsi
col mondo del lavoro che, prevalentemente col contributo
professionale del medico competente, entrerà nel progetto
terapeutico rendendolo certamente più incisivo ed efficace
a soddisfazione di tutti.
Senza riprendere in dettaglio i punti della “legge”, già ampiamente
e specificatamente trattati in altre pagine del presente
bollettino, vorrei ricordare brevemente una serie di punti dubbi
o incerti, la cui soluzione in termini chiari e condivisi costituirebbe
uno strumento importante per rendere più agevole,
più certa e meno conflittuale la nostra azione.
I principali punti critici sono:
1) Non è del tutto chiaro se la tabella che racchiude le mansioni
oggetto della nostra sorveglianza sanitaria sia “chiusa” oppure
possa essere interpretata per analogia, facendovi rientrare
altri lavoratori a giudizio del medico competente (sembrerebbe
che la lista sia “chiusa”).
2) La metodica di “prelievo” dei campioni di urine è certamente
imbarazzante per un medico che professionalmente
non ha scelto di fare il poliziotto ed altrettanto indiscreta per
il lavoratore,specie se si tratta di medico donna o per la lavoratrice
di fronte a un medico uomo.
3) Non è del tutto chiaro se il tipo di analisi: immunoenzimatica
con “prova scritta” sia da ritenere esclusivo appalto di
laboratori oppure sia una possibile metodica da praticare in
ambulatorio o in azienda con apparecchi rispondenti alla legge
(sembrerebbe che, rispettando i necessari requisiti, in particolare
la registrazione oggettiva a stampa dei risultati, possano
essere effettuate anche in azienda da parte del medico competente).
4) Per quel che concerne la contestualità della visita medica
con l’esame urine (premesso che forse sarebbe opportuno
chiarire meglio il termine con testualità), qualche dubbio permane
riguardo a come si rapporta e lega con l’attività del laboratorio
analisi.
5) Andrebbe meglio precisato se, qualora la immediata presa
visione della positività faccia scattare tutti i provvedimenti
successivi (indagini di secondo livello,Sert…), sia prevista o
meno la costante presenza del medico competente.
La Regione Emilia Romagna ha presentato, in data 16 dicembre
2008, nel corso di un seminario ad hoc, i primi elementi
applicativi delle linee guida (linee di indirizzo) che dovranno
aiutare la pratica del dettato legislativo, rendendola più agile e
chiarendo, almeno in parte, i dubbi sopra esposti.
Da medico del lavoro, impegnata nella promozione della salute,
ho deciso di cominciare questa avventura partendo da
una diffusa campagna informativa a favore dei lavoratori interessati
nelle aziende che seguo, cercando di far digerire il provvedimento
sminuendo gli aspetti “punitivi” (pur senza trascurarli,
anche perché il lavoratore ha il pieno diritto di essere adeguatamente
e dettagliatamente informato sulle sanzioni e procedure
previste, e deve ben conoscere le conseguenze dei suoi
comportamenti, ad es. deve sapere che se “si fa una canna” oggi
le sue urine resteranno “positive” per circa 30 giorni da oggi)
ed amplificando quelli di incentivo al benessere personale
e sociale. In sostanza, mi piacerebbe poter utilizzare la “legge”
non solo per evidenziare i casi di tossicodipendenza e per poterli
poi gestire col coinvolgimento del SERT e di tutti coloro
funzionalmente utili ed interessati al recupero lavorativo/riscatto
sociale del collega, ma anche per operare efficacemente
nel campo della promozione della salute , definibile come “il
processo che consente alla popolazione di aumentare la capacità
di controllare e migliorare la propria salute”.
Credo che questo sia l’unico modo per riuscire da un lato a rispettare
la “legge” (nella lettera e nello spirito) come ogni medico
competente è tenuto a fare e dall’altro a non restare intrappolati
in un quella sorta di “bramosia di giustizialismo”
che striscia nella legge; non mi piace per niente, anzi detesto,
l’idea di “marchiare” un lavoratore stigmatizzandone un aspetto
che peserà sempre su di lui, anche a “guarigione” avvenuta.
Grazia Guiducci
Medico del lavoro - Segretaria Provinciale dell’Associazione
Nazionale Medici d’Azienda (ANMA)
Il ruolo dell’organo di vigilanza delle Ausl
(U.O. PSAL)
Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza
L’accertamento sanitario di assenza di tossicodipendenza o di
assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope previsto dall’accordo
Stato-Regioni e dal Dlg. 81/08 ha la finalità preventiva
degli infortuni nello svolgimento di mansioni a rischio.
E’ un accertamento che prevede una procedura molto precisa
e vincolante con l’indicazione esplicita di soggetti, di azioni
e di tempi per eseguirla.
Come indicato nei particolari nelle altre schede, c’è la prima
parte della procedura che viene espletata all’interno delle
aziende, con azioni specifiche effettuate in primo luogo dal
datore di lavoro e successivamente dal medico competente e
c’è una seconda parte extra-aziendale svolta dai SERT
dell’AUSL competente per territorio dove hanno sede le
aziende. Sia il medico competente sia il SERT si avvalgono
per l’esecuzione degli esami di laboratori pubblici o privati
autorizzati.
In tale procedura non si fa menzione dell’organo di vigilanza,
cioè delle unità operative di prevenzione e sicurezza negli ambienti
di lavoro delle Ausl, ma trattandosi di accertamenti inseriti
nella sorveglianza sanitaria prevista dall’art. 41 del Dlg.
81/08 , si evince che anche in questi casi sia ammesso che il
lavoratore possa ricorrere all’organo di vigilanza stesso, qualora
non condivida il parere del medico competente.
Se questo è vero, lo è altrettanto il fatto che la conferma o la
modifica da parte dell’organo di vigilanza del parere espresso
dal medico competente, anche ricorrendo ad ulteriori accertamenti
, non possa prescindere dai vincoli procedurali richiamati,
in primo luogo perché la normativa in questione affida
esplicitamente ai SERT la definizione dello stato di assuntore
occasionale o di tossicodipendente. Per cui se il ricorso
riguarda il merito del giudizio, cioè se il lavoratore non
accetta il giudizio di inidoneità alla
mansione espresso dal medico competente
sulla base dell’attribuzione
dello stato di assuntore occasionale o
di tossicodipendente certificata dal
SERT, appare fuori discussione che anche
l’organo di vigilanza si debba attenere
al parere di quest’ultimo.
Se il ricorso riguarda invece aspetti procedurali, a partire dall’attribuzione
dell’appartenenza a mansioni a rischio da parte
del datore di lavoro, fino a presunte non conformità nella
procedura dell’accertamento eseguito dal medico competente,
non sembra in dubbio il fatto che l’organo di vigilanza, effettuati
gli accertamenti necessari, possa esprimere direttamente
il proprio parere.
Villiam Alberghini
Direttore U.O PSAL dell’Azienda USL di Bologna
IL RUOLO DEL SERT
Accertamento di assenza di tossicodipendenza in lavoratori
addetti a mansioni particolari
L’Intesa tra il Governo e le Regioni in materia di accertamento
di assenza di tossicodipendenza, pubblicata sulla G.U. n.
266 del 15-11-2007, prevede l’accertamento di assenza di tossicodipendenza
o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope
in lavoratori addetti alle mansioni inerenti attività di
trasporto o alle mansioni individuate nell’Allegato 1 della suddetta
Intesa.Le modalità di attivazione degli accertamenti da
parte del datore di lavoro, le procedure accertative di primo livello
da parte del medico competente, le procedure di laboratorio
per l’effettuazione di accertamenti tossicologico-analitici
di primo livello, le procedure diagnostico accertative di secondo
livello a cura delle strutture sanitarie competenti, la metodologia
dell’accertamento da parte del medico competente, la
metodologia dell’accertamento da parte del SERT o di altre
strutture sanitarie competenti, i requisiti di qualità dei laboratori
di analisi e le tariffe sono stabilite dall’Accordo Stato-
Regioni sul documento recante “Procedure per gli accertamenti
sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione
di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a
mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza,
l’incolumità e la salute di terzi” del 18 settembre 2008, pubblicato
sulla G.U. n. 236 del 8-10-2008. In attesa dell’imminente
emanazione della relativa delibera della Regione Emilia-
Romagna si può prevedere nelle linee generali il seguente percorso
del lavoratore presso il SERT. Il medico competente, in
caso di conferma di positività sul campione urinario da parte
del laboratorio autorizzato anche mediante tecniche cromatografiche
e spettrometria di massa, invia al SERT il lavoratore,
con relazione motivata e comprensiva degli esiti degli accertamenti
eseguiti, per le procedure diagnostico-accertative di secondo
livello. Gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo
livello si svolgono possibilmente non oltre 30 giorni dal
momento della prima visita al SERT.Il pacchetto minimo di
accertamenti presso il SERT prevede una prima visita medica,
tre esami di laboratorio da effettuare a sorpresa nell’arco di 15
giorni ed una visita medica finale comprensiva della certificazione. Il lavoratore, informato delle sanzioni penali nel caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dovrà autocertificare
se sia stato o meno sottoposto a trattamenti sociosanitari
per tossicodipendenza, presso strutture pubbliche e/o private;
a interventi in Pronto Soccorso o in strutture di ricovero per il
trattamento di patologie correlate all'uso abituale di sostanze
stupefacenti o psicotrope e a precedenti accertamenti medicolegali
per uso di sostanze stupefacenti o psicotrope. Il medico
del SERT riscontrerà, anche mediante il Sistema Informativo,
se il lavoratore abbia avuto o meno accesso in precedenza ad
uno dei SERT dell’Azienda USL, acquisendo in caso positivo
gli elementi conoscitivi utili ai fini dell’espressione della diagnosi
finale. L’anamnesi e la prima visita saranno finalizzate, in
particolare, all’accertamento di eventuali segni di assunzione
abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; di eventuali sintomi
fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti
o psicotrope e di eventuale sindrome di astinenza in
atto. I controlli tossicologici urinari vengono effettuati presso
un laboratorio che garantisca la catena di custodia del campione
e la conferma in caso di positività tramite gas-cromatografia
accoppiata a alla spettrometria di massa. La certificazione
del SERT sarà trasmessa al medico competente assieme ad una
copia degli esiti degli esami di laboratorio effettuati. La tariffa
per gli accertamenti da parte del SERT, a carico del datore di
lavoro, comprende la prima visita e la visita finale completa di
certificazione, mentre gli esami di laboratorio, sempre a carico
del datore di lavoro, sono esclusi.Emerge fin d’ora come il
SERT, tradizionalmente un servizio di prevenzione, cura, riabilitazione
e reinserimento sociale, venga trasformato, limitatamente
alla funzione certificatoria di cui stiamo occupandoci,
in un servizio di controllo con competenze medico-legali, che
finora non gli sono state proprie. Solo dopo che tale attività
certificatoria sarà stata avviata si potrà quantificare l’entità degli
invii da parte dei medici competenti, quale impatto questa
utenza aggiuntiva avrà sull’operatività dei servizi e quali conseguenze
avrà sia sull’utenza attuale, sia su quella potenziale la
connotazione del SERT in un ruolo valutativo-consulenziale
privo di finalità di cura.
Daniele Gambini
Coordinatore Area SERT - DSM - A.USL di Bologna
fonte: SIRS-RER
